静脉输液知情同意书

2020-01-13
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静脉输液知情同意书


尊敬的患者:


您好!根据您的病情,我诊所需要为您进行静脉输液治疗,现将有关事项向您说明如下,请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到相应的解答。


一、静脉输液治疗具有较大的风险性,常见的不良反应包括:


1.输液反应(含迟缓反应)导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高,严重者出现发热较长、皮肤水疱等,绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈;


2.局部刺激、渗液、出血或感染等,常见但不严重,经对症处理可以短期内消失,个别出现静脉炎,与个人体质有关;


3.某些药物即使过敏试验阴性,仍可能出现迟发性过敏反应,出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状,部分患者可能遗留皮肤色素异常,严重时可出现过敏性休克危及生命;


4.某些药物说明书不要求过敏试验,但可能出现过敏反应;


5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等,与静脉输液本身无关,请您详细阅读药品说明书;


6.在输液期间如突发与输液无关的疾病如:心脑血管疾病。如:脑梗塞.心肌梗塞等突发疾病。


7.其他不可预知的不良反应。


医护人员将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免,我诊所内无法承诺避免,出现上述反应时,抢救费、治疗费用等需要您自己承担。


二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您立即与医护人员联系,同时停止输液。


三、在输液过程中,不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以防意外发生。


四、建议您有成年家属陪伴,以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。


五、发生输液问题的纠纷时,若您对药品成分产生怀疑,请告知护理人员,由双方封存,保存在输液科室,不要抢夺,否则,依法由您承担一切后果。


医生/护士签名--------


再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。


患者本人或代理人签字:------与患者的关系


年 月 日 (本表门诊患者由门诊注射室保存一个月)


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