肾脏病,为什么用这两种降压药?

2020-03-13
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今天查房,患者家属、一个50多岁的外地女士拿着两张化验单咨询,说她血尿10年了,尿蛋白开始2+,现在时有时无,没有做过尿蛋白定量,原来血压高,最近几年用厄贝沙坦,每天一片,血压正常了。去过几家医院,中医西医都有,有说需要肾穿,有说不需要,说法不一样,用药也不一样,她想听听我的意见。


我说,什么药都不用,就用厄贝沙坦。她问:难道肾病不用治疗吗?我说:厄贝沙坦就是治疗肾脏病的药物。


厄贝沙坦,属血管紧张素受体阻断剂,由于这类药的药名都有“沙坦”二字,所以我们俗称“沙坦类”降压药。同类药还有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦等。


还有一类药,叫血管紧张素转换酶抑制剂,名字中都有“普利”二字,我们俗称“普利类”降压药,包括贝那普利、培哚普利、赖诺普利、福辛普利、依那普利、卡托普利等。


不只是厄贝沙坦,而是这两类药,除了降压之外,都有降尿蛋白和延缓肾损害的作用,任选一个药都可以治疗肾脏病。


这位患者的肾脏病,有可能是我国最常见的一种肾小球肾炎,叫IgA肾病。就算是确诊了是IgA肾病,如果尿蛋白定量不超过1g/d的话,也不用使用激素,而是使用沙坦类或者普利类降压药。


听我介绍这类药物后,她说:你的治疗方法最简单,而且也最靠谱,我就继续用厄贝沙坦吧。


简单而靠谱,这不是患者对一个治疗方案最好的评价吗!


早、中期肾脏病,乱用药未必有益,简单的治疗方案,患者既容易执行,又事半功倍。


其实,肾脏病治疗并没有那么复杂,简单三步,就能保护你的肾功能。


肾脏是泌尿器官,主要功能是清除体内的“垃圾”;同时,肾脏还是重要的内分泌器官,可以调节人体的血压、血糖、血尿酸,维持人体的水和酸碱平衡,帮助造血和强壮骨骼等。


肾脏的功能多多,可以说,肾脏是人体最重要的器官之一。


正常人两个肾脏大约有200~240万个肾小球,正常情况下,只有1/4~1/3大约60万~80万个肾小球在工作,其余的肾小球作为储备。


早期轻度肾脏病,即使有几十万肾小球损坏,不会影响到肾功能,也不会降低人的生活质量和缩短人的预期寿命。


所以,早期肾损伤千万不要太担心,只要配合医生积极、正规治疗,消除病因,控制危险因素,不乱用药,也会像克罗地亚队一样胜利的走到最后的。


肾脏保护第一步:对因治疗

我们常说的肾小球肾炎,诱因大多是呼吸道、肠道、泌尿道感染,而肾损害的主要原因是自身免疫损伤。也就是说,感染诱发了自身免疫反应,自身的免疫系统(国防军)损害了自己的器官(老百姓)。而一些自身免疫性疾病比如说系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、类风湿性关节炎等,导致的肾损害也是类似的原因。


所以说,这些疾病往往需要使用激素,或者联合免疫抑制剂治疗。


治疗感染,激素+免疫抑制剂就是对因治疗。


此外,糖尿病、高血压、高尿酸也损害肾脏,而且据统计,糖尿病已经超过慢性肾小球肾炎而上升为我国慢性肾脏病的第一大病因。


还有一些疾病,比如肿瘤、病毒感染、肥胖等,也会导致肾脏病,称肿瘤相关性肾病、病毒相关性肾病、肥胖相关性肾病。


所以,控制血糖、血压、血尿酸,治疗肿瘤、抗病毒、减肥等就是对因治疗。


一些药物和毒物,也会损害肾脏。常见对肾脏有损害的药物有解热镇痛药,许多抗菌素,许多中药,毒品和汞、铅等重金属。


上述的那些药品,短期使用一般没问题,长期使用就问题多多。


避免乱用药,就是对因治疗。

肾脏保护第二步:控制血压、降尿蛋白

肾脏受到伤害后,一方面,钠排泄障碍,钠水潴留,血容量增加,就会引起高血压;另一方面,也是更重要的方面,肾脏受损后会分泌肾素,肾素激活一个病理生理系统叫肾素-血管紧张素-醛固酮系统,这个系统持续活跃会导致高血压。


据统计,大约60%的早期肾脏病会出现高血压,而随着肾功能的减退,这个比例进一步增加,90%的慢肾衰病人都会出现高血压。


而高血压又反过来加重肾功能损害。


血压越高,肾功能下降越快,而且血压升高与肾功能下降呈线性关系,见图。


肾脏病与蛋白尿也是如此的关系。


肾脏病引起蛋白尿,大量蛋白尿又反过来加重肾功能损害,蛋白尿越高,肾功能下降越快,也呈线性关系。据统计,尿蛋白定量大于3g/d的肾功能下降速度,是尿蛋白定量小于1g/d的25倍。


而控制血压、降低蛋白尿,就可以大大延缓肾损害。


无论是什么原因的肾脏病,只要严格控制血压和蛋白尿达标,就是最有效的保肾措施。


肾病专科一般建议慢性肾脏病应将血压控制在130/80mmHg以下,尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。


沙坦类或普利类降压药,这两类药都可以阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统,除了降压作用之外,还有额外的降尿蛋白和肾脏保护作用。


所以,慢性肾脏病合并高血压者,首选沙坦类或者普利类降压药,甚至血压正常者,因为有蛋白尿,也需要使用这两类药物。


一些肾小球肾炎,不具备激素使用指征者,也是主要使用这两类药物治疗。


但是,这两类药物不能合用,只能任选一种。


此外,最新上市的SGLT2抑制剂,俗称列净类降糖药,包括卡格列净、达格列净、恩格列净,在降糖作用之外,也有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用。


如果肾脏病同时合并有糖尿病,应该选择使用列净类降糖药。


而且,沙坦类或者普利类降压药与列净类降糖药联合应用,有异曲同工、优势互补的作用。


肾脏保护第三步:对症治疗

1. 肾病患者,常常出现水肿,严重的水肿会导致或加重心衰,所以要及时消肿;


2. 肾功能受损后,促红素分泌不足,会出现肾性贫血,而贫血又进一步加重肾损害,所以要及时的纠正肾性贫血。使用口服或者静脉铁剂、皮下注射促红素,以及口服最新的肾性贫血治疗药罗沙司他等药物。


3. 肾功能受损后,维生素D活化障碍,会出现钙磷代谢障碍,所以要及时的补充钙剂、活性维生素D及降磷药等。


4. 高钾血症可以使用降钾药物等


如果前三步步步失败,严重者就会发展到终末期肾病,也就是通俗说的尿毒症,这个时候透析或者肾移植是主要选项了。


所以,对待肾脏病,一定要早发现、早控制。定期体检,发现了蛋白尿、血尿、高血压等,一定要积极的治疗。如果发现时病情已经较重,积极控制危险指标,避免病情进一步加重,避免尿毒症的发生,就是好的治疗。


总而言之,不伤害肾脏,就是最好的保肾措施。


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