武汉一线医生详解新冠:对重症病人的损害像“SARS+艾滋病”

2020-03-11
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导读


  • 一些看似忽然病情恶化的病人,实际上是经历过一段时间的慢性缺氧。部分年轻人的缺氧状态很难被觉察。

  • 早期各大医院对新冠病毒并不了解,认为呼吸科、急诊科和感染科的医生足矣,并不清楚它对人体其它器官的危害。

  • ICU医生则不同,在治疗中更侧重把病人当一个整体考虑。

  • 和SARS不同,部分新冠危重症出院病人的肺功能损伤很厉害,免疫系统也几乎全被摧毁,“像SARS加艾滋病”。

2月27日,彭志勇发现,自己所在的ICU科室,16个床位,竟然第一次出现了2个空床。


彭志勇是武汉大学中南医院重症医学科主任,从1月6日接收第一个新冠病人开始,在ICU病房里一待就是两个多月。


紧接着,不断有床位空了出来,有病人进来,有病人出院,到3月9日晚,ICU还保持着3张空床的记录。


而此前,所有定点医院的重症监护室都是满的,不断有医院打电话,说要送危重病人进来,等待的名单很长很长。


从3月初开始,转入中南医院的病人,已不再是危重症病人。那些现在还留在中南医院ICU的病人,大多是1月发病,从各个医院转来,一直没有康复的病人。这一批病人,已经错过了最好的救治时机,他们的病情加重,不知道有多少还能活下来。


中南医院在这次新冠救治过程中,成功率明显较高,病人死亡率低。到目前为止,彭志勇估算,中南医院ICU死亡率在20%左右,高出平均水平不少。


经历过2003年非典救治,这次从北京调往湖北省中西医结合医院的梁腾霄医生,起初专门负责医院接收的重症病人。1月底,他所在的医疗队刚来武汉时,接收的病人全是重症病人,到了后期,和中南医院医生的感受一样,越来越多的病情较轻的患者进来。


“我们慢慢看到了这个疾病发展的全过程。”彭志勇说。

 

为什么年轻患者会忽然死亡
 
新冠肺炎死亡病人,大多是有基础疾病的中老年人,但也有年轻的病人离世。为何一些年轻的病人也会扛不住,这是人们普遍存在的一个疑点。

35岁的李文亮,29岁的夏思思,这两位年轻医生的去世,引起了公众的广泛关注。

2月23日去世的夏思思,年仅29岁,生前是武汉协和江北医院的医生。她一月中旬发病,在自己的医院治疗,因病情恶化于2月7日转入中南医院ICU,彭志勇参与了她的救治过程。

夏思思和李文亮是在同一天——2月7日——心脏骤停。李文亮当天上了ECMO,没有救治成功。夏思思紧急转入中南医院ICU后,上了ECMO,心脏复跳,但因为缺氧太厉害,脑部一直没有苏醒,一直处于脑死亡的状态,直到2月23日去世。

李文亮和夏思思都有过一度好转的过程,但突然病情加重。

在梁腾霄一个多月以来救治病人的过程中,也遇见过这样的案例。有一个病人,早上医生查房时感觉还好好的,但查房一结束,病人就停止了呼吸。“你没有想象到病人的情况会这么严重,但是病情却发展很快。”这是当时梁腾霄比较疑惑的一点。

在彭志勇的理解中,没有“心脏骤停”这一概念。在他看来,心脏停止之前,是有个过程的,只是因为前期并没有发现,尤其对于部分年轻人来说,缺氧的状态很难被觉察。

年轻人的“代偿能力”很强。一些老年人,一缺氧,马上身体就有反应。但年轻人即使在很严重的缺氧状态下,看起来意识却很清醒,医生很难得出他们缺氧的判断。实际上是因为他们体内有限的氧气,全用来保障最重要的器官如心脏和大脑,此时身体的其它部位都会处于缺氧的状态。身体其它部位缺氧会产生乳酸,全身都是酸性物质,导致人进入更加缺氧的恶性循环。

“这个病有很多假象。”彭志勇谈到了检测血氧饱和度的一些问题。之前医生们一直是用血氧检测仪夹着病人的手指,来看病人的血氧饱和度,但他认为,这个仪器看到的血氧饱和度是有问题的。“动脉血氧分压才是最重要的。”他说。

动脉血氧分压是指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的张力。一些血氧饱和度指标正常的新冠病人,实际上氧分压只有30。而在正常情况下,一个人的氧分压要达到60,才能正常的保证体内氧气供应。了解血氧饱和度,用指夹式血氧监测仪就可以了。但要了解病人的氧分压,就需要抽血,检查血里面的氧气状况。

在彭志勇看来,正常人用血氧饱和度指标就够了,但是一些肺部受损的病人,就不能用血氧饱和度指标。“如果查氧分压,很快会发现问题,如果心脏缺氧,就会反馈给血液,鼓励血液里的血红蛋白不断地把氧带到心脏,这是代偿机制。但根本问题还是缺氧。”

在ICU病房,检测病人是否氧气充足是用氧分压的方式;但在普通病房,用的只有血氧饱和度指标。“很多医生在看到病人血氧饱和度正常的时候,很可能氧分压已经很低了,等发现时,已经太晚了。”彭志勇说。

一些看似忽然病情恶化的病人,实际上是经历过一段时间的慢性缺氧。 
 

为何不同医院危重症死亡率差异明显?
 
2月24日,华中科技大学同济医学院、武汉市金银潭医院、武汉大学人民医院等机构在《柳叶刀呼吸医学》发表了一项针对52名危重症患者的回顾性研究,这个研究在金银潭医院完成。截至1月26日,金银潭医院52名危重症患者的死亡率达61.5%。而中南医院ICU收治的危重症患者,死亡率仅在20%左右。

在时间上几乎同期的病人临床结果,为何死亡率差异明显?

早在1月2日,武汉市各大医院都应上级要求派驻医生到金银潭医院。医生大多是感染科和呼吸科医生。当时,上级要求,要以急诊科和感染科为主来做不明原因肺炎的救治。以彭志勇为代表的重症科医生,并未被派驻到金银潭医院。

另一位武汉市三甲医院的医生认为,早期各大医院对这一疾病并不了解,认为呼吸科、急诊科和感染科的医生足矣,并不清楚新冠肺炎对人体其它器官的作用。而重症医学科的医生,长期以来救治危重病人,危重病人的特点是不只是某个器官遭到损伤,而是身体的整体系统、多个脏器受损,因此他们在治疗中更侧重把病人当一个整体考虑。

“在大家的医学学生生涯中,学的都是一样的,都要学病理科、生理课。但在以后的工作生涯中,各科的医生更侧重某个领域,一些基本的整体性指标在临床中用不到就忘记了,而ICU科的医生各个指标都会用到。”上述三甲医院的医生说道。

2月底,对新冠肺炎死亡病人的病理解剖结果,证实了病人肺部痰液很多。在此前一些定点医院的治疗过程中,许多医生认为新冠病人的肺部纤维化是最严重的问题,因为病人干咳的状态比较多,医生没有意识到肺部会有痰液的问题。

梁腾霄谈到:“尸检的结果对我们认识这个疾病是有帮助的。尸检结果一出来,我就跟团队讨论了,一开始没有意识到病人肺部会有很多这种粘稠的痰,我们认为以消化液为主,但是如果要是以痰为主的话,那相对来说治疗转机就大了,那就化痰。”

在新冠死亡病人病理解剖前,中南医院的重症医学团队就得出了和病理解剖几近一致的结论。他们在救治新冠肺炎病人前期就做了纤维支气管镜,可以很清楚的看到肺部的情况。“很多病人我们都做了纤维支气管镜,把痰都吸干净了。很多病人我们采取俯卧位,俯卧位很管用。根本用不到吸痰机,就能解决化痰的问题。”彭志勇说到。

1月底2月初,全国各地的优秀医生都来援助金银潭医院,但救治情况没有得到明显改变。“虽然不同的优秀团队进驻,但相互之间没有太多交流,各自独立工作,理念不同,在救治病人的整体策略和方向上并未达成一致的意见。”一位被派驻到金银潭医院援助的北方医院的护士说道。


尸检显示,危重新冠肺炎像“SARS+艾滋病”
   
最近一些新冠病人出院后,复查时核酸检测返阳的情况,引起了广泛关注。在中南医院、武汉市人民医院等一些医院,最早在12月下旬就已经发现感染新冠出院的医护人员存在复查时返阳的情况。这种情况究竟是未治愈还是复发?

多位医生认为,出院后核酸检测返阳的情况,不是复发,而是未治愈。这与新冠肺炎的特点有关。

尸检解剖结果出来后,一名参与尸检的医生透露,重症病人的肺功能损伤的很厉害,免疫系统也几乎全被摧毁。“SARS只攻击肺,不会伤害免疫系统;艾滋病只伤害免疫系统,新冠肺炎对危重症病人的损害,像SARS加艾滋病。”上述医生说道。

急性肺损伤是SARS病人死亡的主要原因,但是多器官衰竭是新冠病毒的重要死亡原因。

彭志勇在尸检结果出来后,带领团队进行案例讨论,尸检的结果印证了他们在治疗过程中的一些猜测。一些出院的重症病人,通过血象检测发现,他们的淋巴细胞指数没有恢复到正常水平,这意味着他们的免疫系统并没有完全恢复。但是在目前的出院标准中,临床症状的消失,不包括血象检测的结果。“一些出院时核酸检测是阴性的患者,免疫系统很差,并没有恢复,在出院后很容易返阳。”彭志勇说道。

他担心的是,出院的病人可能会像乙肝病人一样,长期带病毒生存。“现在要考虑的是,这种带病毒生存的病人,是否具备传染性。”

多位一线临床医生认为,之前所有的医疗资源集中的是新冠肺炎病人急性期的救治问题,当急性期的病人越来越少,重点将转向出院病人的管理问题。

“我们会随访一年,看新冠病人出院以后怎么变化的,病毒有没有传播性,周围的人有没有受影响。”彭志勇说道。

从这个角度讲,这场有关新冠肺炎的战役,远未结束。


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