护士输液又见错误,“忙中出错”该被原谅吗?

2019-10-30
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一直以来,输液安全问题就备受重视,但是差错事故也在接二连三的发生,输液安全,不容小觑。


案例


最近某医院也发生了一起输液错误的不良事件,事情的经过是这样的:


小A是当天白班的组长,负责临时医嘱的执行、手术病人的接送、护理记录的书写和输液的执行,小B是当天的治疗班,负责病人的物理治疗,并协助组长班的工作。


在执行当天下午Bid的针水时(输液本是小A的工作职责,那时候小B刚做完一轮治疗,治疗结束需要15分钟左右,刚好有个空档期,小B就去帮小A加药了),小B加完药后就把针水统一放在了治疗车上,并把输液卡摆在了针水的后面,一一对应,就在小B准备去输液的时候,刚好有个病人按铃说治疗做完了,小B就去处理了,输液则由小A去执行,由于当天下午的输液很多,小B跟小A说:“输液我都对好了,输液卡跟针水都在治疗车上,你按顺序打就可以了,为了节省时间,所有的输液卡我都已经签过字了,你不用再签了。”小A知道这样虽然有违规范,但是也默认了小B的做法,按照小B排好的顺序就去输液了,等到输液结束,刚回到护士站,就有病人家属过来说:“护士,你打错药了。”小A心里咯噔一下,立即跑去床位查看病人,原来有两个病人的输液打错了,输液卡是正确的,但是针水互相调换了,应该是小B放输液的时候针水摆错了,小A执行的时候也没有再次核对,看了一眼输液卡之后就挂了上去,好在两个病人都是打的甲硝唑注射液,针水虽然接错了,好在对病人的病情没有造成不良影响。


原因分析


1、未严格执行查对制度 小A因为相信小B ,只是粗略的看了一下输液卡,看到是病人的名字后就直接打上了针水,并未认真的执行查对制度、给药制度。


2、未按程序执行工作 为避免差错事故,医院从2017年就开始使用PDA执行系统,但是部分护士认为使用PDA查对,效率太慢,工作一忙起来,根本不想使用PDA,认为太浪费时间。


3、护士过于自信 小A由于上了好几天的白班,知道每个病人的病情和治疗情况,由于对病人的熟悉,知道该病人的补液就是甲硝唑注射液,便认为自己不会输错液体。


4、工作忙 由于当天的输液特别多,小A为了早点给病人打上液体,完成工作,就只顾着追求快速,而未与病人严格进行核对。


如何应对此类事件?


1、立即向病人道歉,安抚病人的情绪 由于此案例中,输液差错并未对病人的病情造成不良影响,只要护士诚恳道歉,病人及家属也会比较好说话,不会抓着护士不放。


2、立即上报 医院为了鼓励不良事件的上报,会根据不良事件的严重程度对当事人给予不同的处罚,但基本都是宽大处理或者免除处罚的,所以当不良事件发生后,护士不应该隐瞒领导,自己偷偷处理,而是应该积极上报,以免更多的护士再犯相同的错误。


3、科室分析、整改 当事情发生后,应该由护士长组织科室讨论,当事人汇报事情经过,科室成员根据人、物、法、环来分析事情发生的原因,并做出整改。


4、严格按程序办事 在此案例中,小B为了省事,在输液前,就把所有的输液卡全部签了名,但是未执行不签名是我们护士工作的铁律,万一出现问题,护士真的是百口莫辩了。


5、认真使用PDA系统 PDA可以实现护士床旁操作,优化工作流程,有效地预防和减少医疗护理差错。护士应该合理的使用好PDA系统,而不是视其为累赘。


6、严格执行查对制度 每项制度都是用前人的血泪教训总结出来的,如果制度只是形同虚设,那么病人的安全靠什么来保障?


重温查对制度和给药制度


➤查对制度


一、下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时,应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。


二、执行医嘱应当“三查九对”:


三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。


九对:对床号、姓名(腕带信息)、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目。


三、清点药品时和使用前,应当检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。


四、给药前,应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时,应当反复核对;静脉给药前,检查有无变质,瓶口有无松动、裂缝;用多种药物时,应注意配伍禁忌。


五、输血前,必须经两人查对无误后方可输入;必须将发血报告单与医嘱核对,并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对,“三查”即查血的有效期,血的质量和输血装置是否完好;“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误,在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密切观察,确保安全。输血完毕,血袋应在24小时内交回血库。


➤给药制度


一、护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。


二、了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍。


三、严格执行三查九对制度。


四、做治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程。


五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单,填写药物不良反应登记本。


六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌。


七、安全正确用药,合理掌握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低。


八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类,口服药杯定期清洗消毒备用。


九、如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施。向患者做好解释工作。


来源:华医网


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