又把过期药物用到了患者身上,护士难逃其咎?

2019-09-23
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 最近,朋友圈内及各工作群内被“江苏常熟一医院注射过期药水,特殊个案暴露哪些管理漏洞?”的文章刷屏了。

  

  事件的经过是这样的:

  

  2019年5月1日患者因胆囊炎加肝脓肿,在常熟市第一人民医院消化内科输液治疗,输注的药物钠钾镁钙葡萄糖注射液,这袋药水有效期至2018年12月27日,过期时间长达5个月。经院方调查这是一次偶然事件:“因为科室备用药橱底下有一个缝隙,这袋液体掉到了缝隙里头,我们平日的检查,对这里就没有看到。一天,护工在搞卫生的时候,把那把袋液体捡了起来,就放到了备药柜里,就导致这个错误发生了。”

  

  院领导称,平时医院都有定期巡查,没有发现备用药品橱里有过期药品,导致事件发生的直接原因为涉事护士操作不到位,没有严格做到“三查七对”,即输液之前,要核对患者身份,药品名称、剂量、剂型、使用时间及效期等,该名护士现已暂停工作。

  

  这样的事件为何层出不穷?

  

  难道真的像院领导说的那样,主要是护士的查对不到位吗?如果科室里没有过期药物,是不是就永远不会发生此类事件?当一件不良事件或差错事件发生后,医院管理部门一定要从源头上找原因,从整个管理系统上找原因,而不是从某群人或某个人身上找原因。

  

  相反,护士是临床操作工作的最后一个关口,是差错防范的最后一道防线,一定要把“三查八对”做到极致,人命关天,马虎不得。

  

  这类事件的主要原因有哪些?

  

  1、走马观花式巡查要不得:医院主管部门定期巡查一定起到巡查的作用,制定相关的液体存放的规定,配置合格的液体存放橱柜。在巡查中发现的问题及科室反应的问题及时整改。

  

  2、科室定期检查不到位:科室二级液体库缺乏监管,科室对备用液体及药物定期检查不细致,为何护工能发现的问题而护士及巡查人员都没发现呢?

  

  3、人力资源的配置:在各医院、尤其是基层医院护理人员紧张的状况,医院管理层面要足够重视。

  

  4、护理人员的双人三查八对不到位:护士在操作前必须双人核对药品,确认无误后才可为患者使用。

  

  整改措施:

  

  1、从源头上杜绝:一级库房即药房内的药物要定期检查,确保无过期药品。药剂科管理人员要每月对二级药房即科室内的备用药房,进行督导检查,确保液体不直接放置到地面上,切药品架不能紧贴墙面。

  

  2、分类管理,标签明确:不同种类的药品不可同放,按药品的失效日期的远近分类放置,拿取时先用近效期药品。

  

  3、责任到人:科室二级库内的液体应设专门的管理人员,每月定期检查并整理,不许混放及散放。根据每月的工作量合理申请数量,不囤积液体及药品。

  

  4、人员配置:根据不同工作量及患者性质,合理配置护理人员,杜绝超负荷工作及连轴转。

  

  5、严格执行查对制度:查对要落实到实处,三查的时机为操作前查、操作中查、操作后查;三查的内容为查药品的有效期,配伍禁忌;查药品有无变质、浑浊;查药品的包装有无破损,瓶盖有无松动。

  

  七对指的是:查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。八对在七对的基础上又增加了有效期,九对在八对的基础上增加了过敏史。

  

  6、请患者及家属参与到用药安全中来:2017患者安全十大目标内提出鼓励患者参与患者安全,加强医务人员与患者的有效沟通。试想,如果护士与患者的沟通有效,让患者参与到查对的过程中,让患者确认输液瓶上的名字是不是自己的,药物是不是在效期内,这些关系到自己切身利益的事情,相信患者不会不关心的,那么就不会出现这样的错误了。

  

  事后处理:

  

  任何事件处理惩罚,不是解决问题的积极的方法,停工开除是部分单位的常用方法,但笔者认为这种方法,开除一个人,寒了一群人的心。从系统上找原因才是解决问题的根本。

  

  护士是所有操作的最后一道防线,其他人可以出错,唯有这最后一关千万不能出错,火眼金睛不是与生俱来的,但良好的工作习惯却是可以养成的。这样的“锅”谁都不想背,我只想说,让我们挺直腰杆,用严肃、认真、尊规、慎独的精神做一个合格的 “封堵手”。


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