最新医保监管条例来了!不要被罚后还不知道为什么!

2019-09-23
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近日,国家医保局发布“《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见”(以下简称《意见稿》),目的是为加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益。

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《意见稿》对各级定点医疗机构和医师、药师以及参保人员等的医保基金使用行为都做了具体规定。


具体有以下几方面:


1


医疗保障经办机构


《意见稿》规定,医疗保障经办机构应当遵守下列规定:


(一)根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度;


(二)建立与定点医药机构集体谈判协商机制,依法签订并履行服务协议;


(三)依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核;


(四)依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处理,需要给予行政处罚的,移交同级医疗保障行政部门;


(五)不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金;


(六)法律法规和服务协议规定的其他义务。


2


定点医药机构及其工作人员


定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务,应当遵守下列规定:


(一)严格履行医疗保障管理规定和协议约定;


(二)按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息,并对信息的真实性和完整性负责;


(三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;


(四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,做到人证相符;


(五)对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止,情节严重的向医疗保障行政部门举报;


(六)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;


(七)医疗保障管理的其他规定。


3


医师、药师


纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业医师)及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务,应当遵守下列规定:


(一)根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务;


(二)医疗保障协议医师药师管理规定;


(三)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;


(四)医疗保障管理的其他规定。


4


参保人员


参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药,应当遵守下列规定:


(一)持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;


(二)不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金;


(三)医疗保障管理的其他规定。


对于违法违规使用医保基金的行为,《意见稿》也列出了详细处罚措施。根据情节严重程度,作出如下处理:


1违约处理:


对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的,经办机构应当依据签订的服务协议,给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。


经办机构未按服务协议约定履行义务的,定点医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报,经核查属实的,由医疗保障行政部门责令限期改正,视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。


2违法违规处罚


医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。


有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。


3情节轻微


有下列情形之一的,医疗保障行政部门给予警示约谈,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额二倍罚款:


(一)定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的;


(二)医药服务行为真实存在,但申报项目、金额与真实服务行为不相符,差别不大的;


(三)其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。


4情节较重


有下列情形之一的,医疗保障行政部门通知经办机构中止医保服务协议6个月;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额三倍罚款:


(一)定点医药机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及以上的;


(二)医药服务行为部分真实,但所申报数量与实际情况不符的;


(三)1年后2年内再次发生第二十八条违法行为的;


(四)违法数额较大的;


(五)其他社会危害后果较重的违法行为。


有下列情形之一的,医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,三年内不得申请医保资格;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额四倍罚款:


(一)定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及以上的;


(二)伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;


(三)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保障基金支出的;


(四)6个月后1年内再次发生第二十八、二十九条违法行为的;


(五)违法数额巨大的;


(六)其他社会危害后果严重的违法行为。


5情节特别严重


有下列情形之一的,医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,不再具有申请医保定点资格,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额五倍罚款:


(一)定点医药机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的;


(二)组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;


(三)违法数额特别巨大的;


(四)6个月内再次发生第二十八、二十九、三十条违法行为的;


(五)其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。


6出租出借


参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。


自从去年国家医保局开展“回头看”行动以来,全国各地都开始打击欺诈骗保活动,很多群众也自发参与进来进行举报投诉。


如今,医疗保障基金使用监管条例意见稿已出,待正式文件下发,医保基金监管水平将大幅提升,分割医保基金这块“唐僧肉”的行为,将被极力遏制,通过一系列严格措施,护好人民群众看病吃药的“救命钱”。大家一定也要自律自查、遵纪守法,按规章办事,防微杜渐。


来源:国家医保局


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