67岁女患者入院,3位护士静脉穿刺5次才成功,问题出在哪里?

2019-09-20
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 在静脉穿刺时,每当留置针进入少许时,穿刺处即刻出现血肿,而患者血管弹性好、无明显弯曲,究竟为何反复出现穿刺失败?看看下面的内容!

  

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  案例回顾

  

  患者于某, 女, 67岁。于2019-06-01 15:24以"风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄(重度),心功能IV级,心律失常,持续性房颤,急性气管支气管炎,高血压3级(很高危)"收入院。

  

  患者入院时胸闷、气喘明显,不能平卧,立即协助半坐卧位休息,同时为患者建立静脉通路。在静脉穿刺时,每当留置针进入少许时,穿刺处即刻出现约1cm*1cm血肿,3位护士连续穿刺5次才成功。穿刺后按压穿刺出血部位5分钟仍出血不止。

  

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  案例分析

  

  1.考虑患者虽年龄较高,但血管弹性较好,且静脉血管无明显弯曲。

  

  但静脉穿刺进针后立即出现血肿,拔针后按压时间延长,经沟通后得知患者既往从未出现过类似情况。

  

  2.进一步考虑"难道患者凝血机制出现了障碍?"

  

  通过详细询问患者,在家是否规律服用抗凝药 ,患者自述规律服用华法林药物 ,但近3个月未查过血,3天前因"感冒"在家自服 "退热片、阿莫西林胶囊"。

  

  3.再次考虑"静脉穿刺反复失败,与服用华法林引起凝血障碍有关?"

  

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  护理措施

  

  1. 将以上存在的异常情况及时与医师沟通,遵医嘱立即急查凝血六项。

  

  于16:46接获检验科危急值,凝血六项结果显示国际标准化比值:6.93。

  

  2. 遵医嘱立即停止华法林药物,并给予维生素K1注射液2.5mg im,严密监测血凝动态变化及患者其他部位有无出血倾向。后经积极治疗后未发现其他部位出血并发症发生。

  

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  经验分享

  

  1. 服用华法林如同走钢丝,需要在抗栓获益和出血风险中维持平衡。

  

  (1) 华法林为香豆素类抗凝血药,通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用。华法林具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点。临床上对于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动、血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和减少心腔内血栓形成等情况均需长期服用华法林进行抗凝治疗。

  

  (2) 由于华法林治疗窗窄、剂量变异性大等自身的作用特点及潜在的出血风险,若不定期监测国际标准化比值(INR)并及时调整剂量,则会大大增加出血风险。

  

  (3) 对于服用华法林的患者,一定告知按时复查血凝。服用华法林必须根据国际化比值(INR)调整华法林的剂量,以达到合适的抗凝水平,既安全又有效。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。临床试验证实抗凝强度为 INR 2.0~3.0 时,可以有效预防脑卒中事件,并不明显增加脑出血的风险,如INR<2.0,出血并发症少,但预防血栓形成的作用减弱,INR>4.0,出血并发症显著增多,而进一步降低脑卒中事件的作用有限。华法林始用剂量 2.0 ~3.0 mg/d,2 ~4 d 起效,5~7 d 达治疗高峰。因此,在开始治疗时应每周监测 1 ~2 次,抗凝强度稳定后(连续 3 次 INR 均在治疗目标内),每月复查 1 ~2 次,华法林剂量根据 INR检测值调整。

  

  2.有针对性地做好个体化用药指导,关注特殊药物的影响因素。

  

  (1) 由于华法林的药代动力学受多种药物、食物等因素影响,华法林治疗需长期监测和随访,控制INR在目标治疗范围内。

  

  (2) 患者文化水平受限,服用华法林期间合用某些药物会影响抗凝效果。患者合用阿莫西林与华法林,减少了维生素K的吸收和影响凝血酶原合成,增加了出血风险。

  

  (3) 增强华法林抗凝药效的药物:阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素类、普罗帕酮、头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林胶囊、奥美拉唑、辛伐他汀、西咪替丁、大环内酯类等。降低华法林抗凝药效:维生素K、螺内酯、硫糖铝、辅酶Q10、苯巴比妥、苯妥英钠、雌激素等。此外,富含维生素K降低华法林作用的食物:蛋黄、酸奶酪、大豆油、鱼肝油、卷心菜、生菜、莴苣叶、菠菜叶、西芹、水芹、黄瓜皮、绿大头菜、香葱、葱、黄豆、开心果、猕猴桃等。告知患者华法林容易与以上常见的药物及食物发生相互作用,需要定期进行实验室监测。

  

  (4) 针对依从性差的患者,采取多形式宣教,如口头宣教与书面宣教结合、向患者讲解特殊案例等,做好个体化指导。指导患者"四不要":①在向医师咨询之前,不要开始、停止或改变任何合并用药 ;②不要在短期内大量食用某种事物,尤其是大量绿色多叶蔬菜 ;③在没有医师检查之前,不要通过节食改变体重,避免抽烟、饮酒 ;④不要进行任何可能导致严重受伤的活动 。

  

  3.护士的"多疑"尤其重要。

  

  护士在临床工作中不单纯是机械地执行医嘱,要在细节中善于发现问题,进行每一项技术操作时如遇到问题要多角度思考,敢于探索,巧妙运用评判性思维,对护理问题进行综合分析、推理、做出正确评价。及时与医师有效沟通,积极作出处理,把掌握的专科知识灵活运用到临床实践中,从而为患者解决实际问题,确保患者安全。


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