医生收回扣、医院骗保等行为将被智能监控,发现就上黑名单

2019-09-20
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医保基金日益吃紧,医保违规等现象却愈演愈烈。在业界呼吁多年后,医保医师“黑名单”制度已经来了。


2月26日,《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(下称《通知》)对外公布,其中明确,将探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。


瞄准六大“重灾区”!


《通知》指出,针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。


针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;


基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;


社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;


针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为;


针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;


针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。


全面开展智能监控!


监管离不开信息化。以单据为例,面对海量的医院单据,只靠人工全程监管,无疑会出现纰漏。在大数据时代,“医保监管”能否有更好的解决方案?《通知》推出智能监控手段。


《通知》指出,全面开展智能监控工作。各省级医保部门要依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。


具体如何提升智能监控质量和效率?《通知》提到,积极推广“互联网+”视频监控,稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头,探索推进人脸识别等新技术手段,实现监管关口前移。


同时,2019年国家医疗保障局将开展智能监控示范点建设工作,并对示范点给予相应支持。


商业保险或担重任!


健康界通过文件了解到,未来,医保部门或将通过购买会计师事务所或商业保险公司的服务,更好地监管医保基金。


《通知》指出,开展监管方式创新试点。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,参与基金监管工作。2019年,国家医疗保障局将选择若干积极性高、有一定工作基础的地区开展监管方式创新试点。


“黑名单”制度来啦!


在互联网社会,个人信用记录是重要的社会资产。打击医保违规行动,诚信体系建设将大有作为。


《通知》提到,开展基金监管诚信体系建设试点,重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评分和运用等内容。


值得一提的是,《通知》明确探索建立医保“黑名单”制度。结合诚信体系建设试点,探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。


未来,医生个人若收受药商回扣、开“大检查”“大处方”、套用他人医师代码开具处方,或将被列入“黑名单”。


专项治理启动!


《通知》指出,各统筹地区要逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。


在全面检查的基础上,国家医保局指出,2019年要开展打击欺诈骗保专项治理。按照文件要求,3月底前,各省份要研究制订全省统一的专项治理工作方案,并报国家医疗保障局备案;4-8月,各统筹地区开展专项治理自查工作;9-10月,省级医保部门开展抽查复查,并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。


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