医保目录将出台!“救命药”进医保遭反对!

2019-09-19
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能有多少种高值药物进入医保目录,恐怕答案快揭晓了。


按照日前国家医保局发布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》,7月要发布常规目录,8-9月为谈判阶段,9-10月将发布谈判准入目录。



而如今,时间已进入8月中旬,行业翘首以盼的医保目录依旧“失约”。


有观点认为,可能是现有的医保目录十分复杂,评审专家之间的分歧较多,导致目录的“难产”。不过,这种“逾期”也表明,医保目录可能随时发布,行业关注的问题也可能随时就会揭晓。


有多少种高值药物能够进入医保,可能是行业甚至参保人最关注的问题。这一问题自产生之日起,就是人们所关注的焦点,甚至还引发了社会争论。


进医保目录,难!

高值药物该不该进医保?这是一个夹杂着情感与理性的问题。


一般来说,可能会纳入医保的高值药物,大多数是癌症、罕见病等重大疾病的治疗药物以及高价的特效药。之所以这类药物能引起争论,原因无外乎是“疗效优越,但价格奇高”。


例如,在非小细胞肺癌治疗领域的三代肺癌靶向药物奥希替尼(商品名:泰瑞沙),疗效明确,安全性也比较良好。但是,在纳入医保前,一个月的治疗费要5.1万元。

由此,争论就开始产生了。


支持的声音认为,这些疗效显著的高值药品,是老百姓的“救命药”“救急药”,进医保十分合理,相当于扩大了老百姓的福利,虽然价格很贵,但是价格可以通过价格谈判解决。


这是当前国家正在执行的重要举措。


2018年6月,国家医保局会同人社部、国家卫健委、财政部等启动了目录外抗癌药医保准入专项谈判工作。经过与企业的谈判,有17种药品谈判成功,与平均零售价相比,谈判药品的支付标准平均降幅达56.7%。


上文提到的“泰瑞沙”,正是这批17种国家谈判药品中的一种。谈判后,一个月的治疗费用从5.1万元降至1.5万元,同时惠于医保报销,患者的用药负担将进一步降低。


不过,一些反对的声音也由此产生。


反对者认为,当前,医保基金正面临着紧张的困境,将更多的高值药物纳入医保,如何防止药物滥开滥用?医保基金如何做到可控?


除此之外,价高而占用过多资金也是担忧。


曾有人算过一笔账,“泰瑞沙”医保谈判后的价格是每盒1.5万元,当地新农合的保费是每人每年220元。在他所在的省份,医保基金一年需要为一位服用“泰瑞沙”的患者支付大约10万元,相当于花了454个新农合参保人的保费。


反对的声音认为,国家医保是项普惠型的制度,是要“保基本”,让更多人的人受益,如果高值药占用了太多的医保基金,损失的或是更大面积人群的保障。


所以,高值药物要进入医保目录,要经过多方的考虑和评审,结合明确的疗效以及药物经济学分析,平衡预算和价值之间的关系,并保证公平性和可及性。总之,高值药物要进医保目录,还是比较复杂的。



进了医保目录,也难!

目前,国家谈判药品纳入医保工作已进入落地阶段,但仍旧有一些问题暴露出来。


前不久,陆续有媒体报道,抗癌药纳入医保后反而“消失”了。由于医院每年使用的医保基金额度是有限的,“药占比”也有严格要求,如果抗癌药开多了,就会挤占医院整个医保基金配额。因此,部分医院不愿意开出谈判药。


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因此,一些地区采取了定点医疗机构和定点零售药店供应国家医保谈判抗癌药“双通道”模式,如定点医疗机构供药问题不能立即解决的,及时启动定点零售药店供药及结算。


不过,仍有一点还值得探讨和探索,如果定点医院在这件事上都有些吃不消,定点药店又是如何?


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